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ENTE DESTINATARIO
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47 del T.U. approvato D.P.R. 28/12/2000 n.445)
L'anno _____ addì___________ in Comune di Piacenza, innanzi a me funzionario incaricato è comparso il/la Sig.___________________________________nato/a a _________________________ in data __________________ e residente a ________________________________________________ di cui al documento n. _________________________ rilasciato il ___________ a _________________ il/la quale, sotto la sua responsabilità civile e penale, reso/a edotto/a delle sanzioni penali, di cui agli articoli del C.P. n° 483-485-496, in relazione all'art.76 del T.U. suddetto, 
DICHIARA

Dichiara altresì di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui al relativo codice – D. Lgs. 30.6.2003  n° 196 - avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di Legge
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In carta legale/libera

                                IL FUNZIONARIO INCARICATO